23/08/2020

Cobertura de cirurgia bariátrica ─ indicação médica ─ recusa ilegítima do plano de saúde

Tema atualizado em 12/6/2020. “2. Não cabe ao plano de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por médico é inadmissível. Precedentes do TJDFT: Não se tratando a cirurgia pleiteada de procedimento de natureza meramente estética, pois existe inegável nexo entre as patologias que acometem a parte e o procedimento de cirurgia bariátrica ao qual foi submetida, demandando a continuidade do tratamento através de intervenções complementares, resta demonstrada a plausibilidade do direito invocado.” (Acórdão 1085887, 20160110904889APC, Relator: SILVA LEMOS 5ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 5/4/2018)

Trecho de acórdão

Observa-se que o procedimento cirúrgico foi indicação médica, para tratamento de obesidade mórbida de que é portadora a recorrida. Acerca do tratamento da obesidade mórbida, a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.942/2010 estabelece: 1 - INDICAÇÕES GERAIS: Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2. Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras. Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado. Obesidade estável há pelo menos cinco anos. Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz. Como visto, a autora é portadora de obesidade mórbida, contando com IMC de 36,5 kg/m2, não obstante as várias tentativas de tratamentos clínicos, antes de tentar solucionar o problema pelo meio mais agressivo e definitivo - cirurgia bariátrica (ID 3929004, ID 3929005, ID 3929006 e ID 3929007). Em verdade, não cabe ao plano de saúde definir o tratamento adequado à segurada, mas ao profissional de medicina. Por isso, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por médico é inadmissível. A negativa em cobrir o procedimento de que a beneficiária necessita equivale a negar o próprio atendimento médico contratado. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente (AgRg no REsp 1325733/DF AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL 2012/0110677-2, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 15/12/2015, Publicado DJe 03/02/2016). Logo, escorreita a sentença que determinou que a ré arque com todas as despesas médicas decorrentes do tratamento pleiteado pela autora, nos termos determinados pela r. sentença. (Acórdão 1153057, 07259908420178070001, Relator: SILVA LEMOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJE: 29/3/2019)

Acórdãos representativos

Acórdão 1153057, 07259908420178070001, Relator: SILVA LEMOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJe: 29/3/2019; Acórdão 1160241, 20170810043546APC, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2019, publicado no DJe: 26/3/2019; Acórdão 1113310, 07055287520188070000, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2018, publicado no PJe: 3/8/2018; Acórdão 1102963, 07029030220178070001, Relatora: CARMELITA BRASIL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJe: 20/6/2018; Acórdão 1086189, 07047954320178070001, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2018, publicado no DJe: 9/4/2018; Acórdão 1085256, 20160110661278APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 21/3/2018, publicado no DJe: 4/4/2018.

Destaques

Doenças preexistentes ─ obesidade – exercício regular de direito 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ).  2. No relatório médico sobre a apelante, foi atestada a obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. 3. À míngua de preenchimento dos requisitos de utilização da cobertura parcial temporária para doença preexistente pela segurada, como o cumprimento da carência de 24 meses a contar da contratação, agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. (Acórdão 1248629, 07244039020188070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2020, publicado no DJE: 29/5/2020). Obesidade mórbida ─ declaração falsa – doença preexistente “Dessa forma, extrai-se com clareza meridiana que a Autora não respondeu com fidedignidade às indagações que lhe foram formuladas pela seguradora ao firmar a declaração de saúde de Doc. Num. 4197764 – Pág. 9, faltando, assim, com os deveres de probidade e boa-fé previstos no art. 422 do Código Civil, o que compromete a procedência dos pedidos iniciais. Nesse contexto, não há que se falar em necessidade de exigência pela seguradora de exames, haja vista ser patente a patologia ostentada pela Autora, que haveria de ser por ele declarada no ato da contratação. Assim, vê-se que a situação em análise não se amolda à jurisprudência majoritária firmada em torno do tema nesta Corte de Justiça, no sentido de compelir a seguradora a proceder à cobertura do tratamento de enfermidades que podem preexistir à vigência do contrato se não averiguou as reais condições de saúde do segurado, pois há evidência de má-fé no preenchimento do formulário quando da celebração do ajuste, caracterizada pela resposta falsa a indagações acerca do estado de saúde do proponente, fato essencial à definição das bases econômicas do contrato Logo, restando demonstrada a má-fé da Autora/Apelada, configura-se lícita a recusa de cobertura securitária por parte da Ré.” (Acórdão 1113358, 07375554520178070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2018, publicado no DJE: 7/8/2018). fonte:https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/saude-e-justica/plano-de-saude/cobertura-de-cirurgia-bariatrica-2500-indicacao-medica-2500-recusa-ilegitima-do-plano-de-saude