23/08/2020

Doença preexistente – negativa de cobertura – exames prévios à contratação

Tema criado em 5/4/2019.

"4. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice. 4.1. Precedente desta Casa: "3 - Não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico" (20130110294249APC, Relator: Jair Soares, 6ª Turma Cível, DJE: 01/07/2014). 4.2. Assim, não se mostra lícita a recusa do Plano de Saúde na realização da cirurgia baseado no argumento de ser a autora portadora de doença preexiste, seja porque a corretora do réu teve contato pessoal e direto com a autora e poderia ter facilmente constatado a inexatidão da informação quanto ao seu peso, seja porque deveria o réu ter diligenciado, através da realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada."

Acórdão 1080743, 20151410079609APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 12/3/2018.

Trecho de acórdão

"Cumpre evidenciar que pretende a apelante inverter a lógica do contrato de plano de saúde, ao tentar atribuir ao beneficiário do plano, obrigação que lhe compete, porque, é dever da própria companhia de seguros averiguar o estado e as condições de saúde do segurado/beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão, por ocasião da contratação. Se assim não agiu a apelante, resta subentendido que assumiu o negócio entabulado sem avaliar adequadamente o risco. Percebe-se, pois, como relevante a omissão da contratante e não o contrário, como pretende a mesma fazer crer. Convém anotar que não restou evidenciado que a apelante, na oportunidade da formalização do pacto, realizou, quando podia e devia, pesquisa sobre as condições de saúde da segurada. Logo, não pode agora se furtar à obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico urgente, sob a alegação de doença preexistente não declarada. Inegavelmente, cabe à seguradora, que detém os meios necessários, somente aceitar a contratação, e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe. Ademais, em caso de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, independente de doença preexistente e prazo de carência estabelecido." Acórdão 963375, 20110110657165APC, Relator: LEILA ARLANCH, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2016, publicado no DJE: 2/9/2016.

Súmula do STJ

Súmula 609  "A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Acórdãos representativos

Acórdão 1156905, 07366581720178070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 11/03/2019, publicado no DJe: 22/03/2019;

Acórdão 1157269, 07196941520188070000, Relatora: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 13/03/2019, publicado no DJe: 19/03/2019;

Acórdão 1141625, 07154894020188070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 05/12/2018, publicado no DJe: 10/12/2018;

Acórdão 1139089, 20170410057157APC, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2018, publicado no DJe: 26/11/2018;

Acórdão 1129678, 07134974420188070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 10/10/2018, publicado no DJe: 17/10/2018.

Destaques

  • TJDFT

Exame prévio para caracterização de doença preexistente "I - A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e eximir-se do pagamento de indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou, não sendo estes realizados, comprovar a má-fé do segurado. II - Tratando-se de relação de consumo, presume-se a hipossuficiência do consumidor diante do fornecedor, principalmente, quando se trata de contrato de adesão. Assim, a cláusula que nega cobertura para as doenças preexistentes é nula de pleno direito, pois abusiva e em descompasso com o Código de Defesa do Consumidor, notadamente a norma prevista no art. 51, IV, do citado Código." (Acórdão 1008101, 20140610100488APC, Relator Designado: JOSÉ DIVINO 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2017, publicado no DJe: 11/4/2017
  • STJ

Má-fé do segurado – licitude da recusa de cobertura securitária "2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que é lícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro, se comprovada a má-fé do segurado (AgRg no AREsp 704.606/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2015, DJe 26/06/2015). 3. A negativa da seguradora quanto aos procedimentos médicos solicitados não é abusiva, pois o consumidor não pode se valer das normas consumeristas para vindicar benefícios agindo em flagrante má-fé, desvirtuando a finalidade legal protetiva." AgInt no AREsp 1328657/PB

Referência

Art. 35-C da Lei 9.656/1998. fonte :https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/saude-e-justica/plano-de-saude/doenca-preexistente-2013-negativa-de-cobertura-2013-exames-previos-a-contratacao