As limitações contratuais podem até abranger a rede de atendimento hospitalar e laboratorial e o tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante.

Assim entendeu a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao reformar sentença de primeiro grau para determinar que uma operadora de plano de saúde custeie um medicamento indicado para o tratamento de dermatite atópica grave de uma criança.

De acordo com a família, a dermatite crônica é de difícil tratamento e se manifesta através de coceiras intensas e persistentes, graves erupções cutâneas e problemas de pele que causam sucessivas infecções. O medicamento indicado para a menina tem registro junto à Anvisa, mas não está incluído no rol de procedimentos da ANS.

Por isso, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento. Segundo o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, a aplicação da normas consumeristas, bem como dos princípios e normas que regem o Direito Civil, notadamente o princípio da boa-fé e a função social do contrato, levam à conclusão de que a ré tem obrigação de fornecer o remédio.

“Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda, não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato”, afirmou.

O medicamento prescrito à autora, acrescentou o relator, nada mais é do que a continuidade do tratamento de uma doença coberta pelo contrato: “A negativa equivale a interrupção do tratamento, com violação da justa expectativa do paciente pela continuidade da cobertura”.

Para o magistrado, a negativa do plano também viola a função social do contrato, uma vez que a assistência médica tem relação com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes.

“Ora, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos e exames também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, completou.

Queiroz afirmou ainda que a operadora não pode limitar os métodos que levarão à cura do paciente, sob pena de frustar a finalidade do contrato. “Negar o tratamento equivale a negar cobertura para a doença”, disse o relator, destacando que o rol da ANS, em sua visão, representa cobertura mínima, mas jamais exaustiva.

“A lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o paciente. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais avançado, ou até ao único existente, pois os trâmites burocráticos da agência não acompanham o avanço”, concluiu. A decisão foi unânime.

Clique aqui para ler o acórdão
Processo 1003216-80.2021.8.26.0659