28/08/2023

Plano não precisa oferecer contrato individual, mas deve manter cobertura

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve a decisão das instâncias ordinárias que impôs à Unimed a obrigação de assegurar cobertura assistencial a uma menor de idade com paralisia cerebral, enquanto durar o seu tratamento, mesmo que ultrapassado o prazo da prorrogação provisória garantida pela Lei dos Planos de Saúde aos trabalhadores demitidos sem justa causa.

O colegiado, porém, reformou o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) para isentar a operadora da obrigação de transferir a menor para plano individual, após a demissão do titular do plano coletivo empresarial em que ela figurava como dependente. A turma julgadora definiu também que a manutenção da assistência médica está condicionada ao pagamento integral das mensalidades (valor da quota-parte do beneficiário somado ao da contrapartida do ex-empregador).

Na origem do caso, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, em nome da menor, objetivando a portabilidade especial de carência para um plano de saúde individual da mesma operadora, de abrangência nacional, ou a manutenção do tratamento de saúde em regime de home care.

Plano individual
O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido de portabilidade e determinou que, mediante o pagamento integral do custeio, fosse mantido o home care em duas cidades, pois a menor está submetida à guarda compartilhada e seus pais residem em locais diversos.

O TJ-SP entendeu que a alegação da operadora de que não comercializa plano individual de abrangência nacional não poderia se sobrepor ao princípio da dignidade da pessoa humana. No entanto, determinou que o valor do plano individual a ser oferecido observasse o preço de mercado.

No recurso especial dirigido ao STJ, o representante da menor sustentou que a autorização para a operadora cobrar preço de mercado seria a mesma coisa que negar o direito à portabilidade especial, pois se estaria diante de um novo plano de saúde, respeitados apenas os prazos de carência. Já a operadora insistiu em que não comercializa planos como o pretendido, razão pela qual não poderia cumprir a exigência.

Cobertura assistencial
Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, a jurisprudência do STJ considera que, no caso de demissão sem justa causa, o ex-empregado que estiver em tratamento de doença terá o direito de permanecer no plano de saúde mesmo após o prazo disposto no artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998, desde que suporte integralmente as contribuições para o custeio.

Esse direito se estende pelo tempo que o tratamento exigir. A ministra apontou que, dessa forma, é possível assegurar ao beneficiário a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica.

“Ao se impor ao beneficiário a obrigação de arcar com a contribuição que por ele era devida mais a contribuição patronal, mantém-se, em favor da operadora, a mesma contraprestação financeira, e, em favor do beneficiário, a mesma cobertura assistencial, sem qualquer ônus para o ex-empregador”, afirmou.

Por outro lado, a relatora destacou que, conforme o entendimento das turmas de direito privado do STJ, a operadora não é obrigada a oferecer plano de saúde individual ao empregado demitido sem justa causa após o fim do direito de permanência temporária, ainda mais se ela não comercializa esse tipo de plano.

Da mesma forma, para a corte, não há ilegalidade na atitude da operadora que decide não trabalhar com planos individuais por atuar apenas no segmento de planos coletivos. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.

Clique aqui para ler o acórdão
REsp 1.876.047

Plano não precisa oferecer contrato, mas deve manter cobertura