Mesmo que um procedimento não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ele não deve ser negado pelo plano de saúde se for indicado pelo médico. Com esse entendimento, a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás determinou que uma operadora de saúde pague indenização por danos morais a uma criança autista que teve seus exames negados.

O médico da criança pediu exames genéticos, que foram negados pelo plano. A mãe tentou a resolução por via administrativa, pelo Procon e pela ANS, mas não teve sucesso. Então, ela recorreu à Justiça. Em primeiro grau, o juiz determinou que o plano de saúde forneça os exames Exoma e CG-Array, mas negou o pedido de indenização por danos morais.

“Por pertinente, salienta-se que predomina na jurisprudência do colendo STJ, o entendimento de que os planos de saúde não podem negar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura, consoante se verifica no aresto a seguir colacionado (…) Nota-se que o menor ainda sofre por vários problemas de saúde porque ainda não encontrou o tratamento adequado, que poderia ter sido resolvido com o resultado desses exames. Destarte, no caso dos autos, a negativa da operadora do plano de saúde gera o dever de indenizar, em razão dos efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento diário, atingindo a dignidade da vítima, cuja situação se evidencia na espécie”, escreveu o magistrado.

A advogada Soraya Junqueira atuou em defesa da criança.

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AC 5454456-56.2023.8.09.0051